当期目录

2019年 第24卷 第12期    刊出日期：2019-12-31

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指南与共识

慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)

中华医学会感染病学分会, 中华医学会肝病学分会

2019, 24(12):  1335-1356. 

摘要 ( 1414 )   PDF (1750KB) ( 1035 )  

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丙型肝炎防治指南(2019年版)

中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会

2019, 24(12):  1357-1373. 

摘要 ( 212 )   PDF (1212KB) ( 137 )  

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前沿、探索与争鸣

恩替卡韦和替诺福韦治疗对HBV相关肝癌的影响与争鸣

邓芮, 孙剑

2019, 24(12):  1374-1374. 

摘要 ( 204 )   PDF (802KB) ( 398 )  

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肥胖通过不同机制导致脂肪性肝炎和肝细胞癌

杨菁, 范建高

2019, 24(12):  1375-1376. 

摘要 ( 155 )   PDF (796KB) ( 308 )  

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免疫治疗在肝细胞癌辅助治疗中的应用

丁梦梦, 高沿航

2019, 24(12):  1377-1377. 

摘要 ( 142 )   PDF (796KB) ( 359 )  

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肝血窦作为肝脏发育驱动因素的新认识

王嘉睿, 詹淑华, 马世武

2019, 24(12):  1378-1379. 

摘要 ( 180 )   PDF (914KB) ( 416 )  

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全科诊疗中识别肝脏疾病的辅助工具:智能肝功能检测

李晓芸, 华静

2019, 24(12):  1380-1380. 

摘要 ( 174 )   PDF (783KB) ( 314 )  

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论著

基于GEO数据库芯片探索miRNA参与肝纤维化的潜在机制

黄翀, 郑雅慧, 张巨波

2019, 24(12):  1381-1386. 

摘要 ( 394 )   PDF (1517KB) ( 544 )  

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目的 探讨生物信息学分析miRNA参与肝纤维化的潜在机制。方法 通过GEO数据库获取小鼠肝纤维化miRNA芯片GSE19865及GSE66278数据,利用数据库软件GEO2R筛选差异miRNA。取两组芯片中同时上调的miRNA为研究目标,通过在线工具TargetScan及microT-CDS分析靶基因,取同时被两款软件预测到的基因进行功能分析。结果 GEO2R分析显示GSE19865芯片中miRNA上调37个,下调0个;GSE66278芯片中miRNA上调19个,下调18个;两组芯片中表达均上调的miRNA为mmu-miR-802。TargetScan及microT-CDS同时预测到的靶基因共有138个。通路分析显示这些靶基因主要参与线粒体生成,TGF-beta信号通路,组蛋白赖氨酸甲基化,Toll样受体信号传导等;生物学过程分析提示靶基因主要参与组蛋白赖氨酸甲基化,碱基转运,Wnt及钙调通路,JUN 激酶活化,基因表达的昼夜调控,葡萄糖饥饿的细胞应答, 蛋白类泛素化修饰,脂肪组织发育及细胞对氨基酸刺激的应答等。蛋白相互作用分析显示YWHAE、PPP2CA、RHOA、FOS、PSMD2、CDK19、ATF2、PAFAH1B1为调控网络中的关键基因。结论 miR-802参与肝纤维化的发生,其机制可能与miR-802靶向YWHAE、PPP2CA、RHOA等基因进而调控组蛋白甲基化等生物学过程相关。

5-羟色胺通过上调2B受体抑制放线菌素D诱导肝细胞凋亡初步实验研究

马丽霞, 高玉娟, 刘晓慧, 张晶

2019, 24(12):  1387-1392. 

摘要 ( 198 )   PDF (917KB) ( 340 )  

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目的 探讨5-羟色胺(5-HT)在肝细胞凋亡中的作用及机制。方法 以不同浓度梯度放线菌素D(AcD)分别诱导HepG2和7702细胞凋亡,采用AnnexinV-FITC/PI流式细胞术和TUNEL方法检测细胞凋亡,MTT法检测细胞存活率。AcD预处理HepG2细胞后分别加入5-HT、5-HT 2A受体激动剂DOI、5-HT 2B受体激动剂M110、5-HT 2B受体拮抗剂SB204+5-HT,AnnexinV-FITC/PI流式细胞术和MTT法分别检测细胞凋亡率和存活率,蛋白质印迹法检测蛋白水解酶3(caspase3)、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(AKT)及磷酸化丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(p-AKT)的表达。结果 AcD以浓度依赖性方式分别诱导HepG2细胞和7702细胞的凋亡,50 ng/mL AcD处理两种细胞凋亡率均高于无血清对照组(HePG2细胞t=1.71,7702细胞t=1.98,均P<0.05),与单用AcD组相比,5-HT使HepG2细胞凋亡率从31.96%±2.13%降至10.24%±2.59%(t=1.62,P<0.05),5-HT 2B受体激动剂使其降至8.41%±0.96%(t=1.75,P<0.05),反之,5-HT 2B受体拮抗剂能拮抗5-HT的抗凋亡作用,其凋亡率为25.92%±1.33%(t=1.45,P>0.05)。5-HT及5-HT 2B受体激动剂均能够减少caspase3活化,增加AKT的磷酸化,使细胞凋亡减少。结论 5-HT通过上调5-HT 2B受体促进AKT磷酸化,从而抑制AcD诱导的肝细胞凋亡。

LncRNA NEAT1缺乏增加对乙酰氨基酚诱导的急性肝损伤的机制研究

赵杰, 钟成鹏, 蔡杰, 张建军

2019, 24(12):  1393-1395. 

摘要 ( 148 )   PDF (919KB) ( 354 )  

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目的 探讨长链非编码RNA(LncRNA)核富含丰富的转录本1(NEAT1)在对乙酰氨基酚(APAP)诱导小鼠急性肝损伤中的分子机制。方法 8只C57BL/6小鼠随机分为实验组和对照组,每组各四只。通过腹腔注射APAP诱导急性肝损伤,进行谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)检测以及组织学分析来评估APAP诱导的肝损伤的程度。提取小鼠肝组织RNA检测LncRNA NEAT1表达变化。提取小鼠原代肝细胞并培养,用小干扰RNA敲低LncRNA NEAT1,并用APAP刺激小鼠原代肝细胞,通过检测细胞培养上清ALT和AST的表达量来评估肝细胞损伤程度。结果 在体实验显示,与对照组相比,APAP处理组小鼠血清中的ALT[(42.75±2.3)U/L比(7565±763.3)U/L,(t=9.854,P<0.05)]和AST[(45.05±4.1)U/L比(7718±901.6)U/L,(t=8.510,P<0.05)]显著增加;APAP处理组小鼠肝组织LncRNA NEAT1的表达量比对照组表达增高3倍(P<0.05)。在体外实验中,原代肝细胞培养基加入APAP刺激24 h后提取RNA,LncRNA NEAT1的表达量显著增加;使用siRNA敲低肝细胞LncRNA NEAT1的表达并加入APAP刺激,与对照组相比,实验组肝细胞上清的ALT、AST显著增加。结论 敲低LncRNA NEAT1的表达能够增加APAP诱导的急性肝损伤,提示LncRNA NEAT1可能具有防治APAP诱导的急性肝损伤的作用。

儿童自身免疫性肝炎的临床病理特征与治疗

古丽努尔·赛提汗, 哈尼帕·司马义

2019, 24(12):  1396-1398. 

摘要 ( 250 )   PDF (823KB) ( 292 )  

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目的 探索儿童自身免疫性肝炎(AIH)的临床病理特征与治疗效果。方法 回顾性分析2017年1月至2018年12月于奎屯医院接受治疗的82例AIH患儿的临床资料,按照分型标准将患儿分为AIH Ⅰ型组和AIH Ⅱ型组。根据医院信息管理系统收集患儿临床资料,分析两组患儿的发病方式、生化指标、临床表现、治疗效果、病理特点的差异。结果 AIH Ⅰ型组TBil为(52.16±15.21)μmol/L,显著低于AIH Ⅱ型组(97.64±18.40)μmol/L,AIH Ⅰ型组IgG为(27.69±3.47)g/L,明显高于AIH Ⅱ型组(18.25±2.14)g/L,差异均有统计学意义(t=2.325、2.486,P<0.05)。AIH Ⅰ型组淋巴细胞或浆细胞浸润构成比为79.31%,显著高于AIH Ⅱ型组16.67%,AIH Ⅰ型组界面性肝炎构成比为17.24%,明显低于AIH Ⅱ型组79.17%,差异均有统计学意义(χ²=4.876、5.024,均P<0.05)。AIH Ⅰ型组共发现12例CR,29例PR,AIH Ⅱ型组共发现5例CR,11例PR;AIH Ⅰ型组疗效有效率为70.69%,AIH Ⅱ型组疗效有效率为66.67%,差异无统计学意义(χ²=2.748,P>0.05)。结论 AIH Ⅰ型和AIH Ⅱ型患儿生化指标及病理特征具有较大差异,Ⅰ型患儿淋巴细胞或浆细胞浸润、界面性肝炎发生情况较为严重,治疗后疗效均较显著。

临床与基础研究

HBV-ACLF短期死亡影响因素分析及预后模型的建立与比较研究

李楠, 郑嵘炅, 揭方荣, 朱艳芳, 鲁晓擘

2019, 24(12):  1399-1401. 

摘要 ( 228 )   PDF (1003KB) ( 344 )  

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目的 采用机器学习中的Bagging算法分析HBV-ACLF短期死亡影响因素,建立HBV-ACLF短期预后模型,比较其与MELD评分对患者短期预后评估的效能。方法 收集2010年1月至2017年4月随访期满3个月的新疆医科大学第一附属医院131例HBV-ACLF患者的临床资料,依据患者3个月内的短期生存状况, 将其分为生存组及死亡组。采用Bagging算法分析HBV-ACLF短期死亡影响因素,建立患者生存状况的分类模型,采用ROC曲线下面积比较Bagging模型与MELD评分的效能。结果 131例HBV-ACLF患者3个月内死亡61例,存活70例,死亡率46.6%。Bagging算法得出HBV-ACLF短期死亡影响因素顺序依次为:年龄、PTA、PT、白蛋白、血尿素,与MELD评分所采用指标(胆红素、国际标准化比值、肌酐、病因)有差异。ROC曲线下,Bagging算法AUC=0.9743、MELD评分AUC=0.6985。结论 Bagging模型对HBV-ACLF短期预后的评估效果较好,年龄、PTA、PT、白蛋白、血尿素是影响HBV-ACLF患者短期预后的主要危险因素。

血清同型半胱氨酸联合降钙素原检测对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的临床价值

谢玲, 程丰, 孙文锦, 龚国富

2019, 24(12):  1402-1405. 

摘要 ( 131 )   PDF (842KB) ( 280 )  

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目的 探究血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)联合降钙素原(procalcitonin,PCT)检测对乙型肝炎病毒(HBV)相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者短期(3个月)预后的临床价值。方法 选取2015年2月—2018年1月期间在鄂州市中心医院就诊的98例HBV-ACLF患者、54例慢性乙型肝炎(CHB)患者和32例健康体检者,根据3个月预后再将HBV-ACLF患者分为存活组和死亡组。记录患者入院时一般情况及常规实验室指标,采用终末期肝病模型(MELD)评分评估肝病严重程度,检测血清Hcy和PCT水平,并作受试者特征(ROC)曲线分析血清Hcy和PCT水平与HBV-ACLF预后的关系。结果 HBV-ACLF组患者血清Hcy和PCT水平显著高于CHB组和健康体检组(均P<0.05),并且死亡组患者血清Hcy和PCT水平又显著高于存活组(均P<0.05)。血清Hcy(P=0.007,OR=1.922,95% CI:1.526~2.714)和PCT(P=0.012,OR=1.769,95% CI:1.366~2.314)是HBV-ACLF患者3个月预后的独立危险因素。血清Hcy联合PCT检测的ROC曲线下面积(AUC)、特异度、敏感度均高于单独的Hcy、PCT和MELD评分。结论 血清Hcy联合PCT检测可以作为HBV-ACLF患者短期预后的可靠指标。

CD4⁺T淋巴细胞/Th17在原发性胆汁性胆管炎患者外周血单个核细胞中的表达及意义

张小玉, 张红梅, 王雷, 臧志栋

2019, 24(12):  1406-1408. 

摘要 ( 169 )   PDF (825KB) ( 278 )  

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目的 探讨CD4⁺T淋巴细胞/ Th17在原发性胆汁性胆管炎(PBC)病人外周血单个核细胞(PBMC)中的表达及意义。方法 收集24例PBC 患者(PBC组)和20例健康人群(HC组)的外周血和肝组织,采用流式细胞术测定CD4⁺T淋巴细胞/ Th17的比值,酶联免疫吸附法(ELISA )测定血清IL-17、IL-22水平,比较2组间的表达情况,并分析血清IL-17、IL-22与ALP、GGT的相关性,同时对比CD4⁺T淋巴细胞/ Th17、IL-17在PBC不同病理学分期表达的水平。结果 PBC患者外周血、肝组织中CD4⁺T淋巴细胞/ Th17和血清IL-17明显高于健康对照组(P<0.05),血清IL-17表达水平与ALP、GGT均呈正相关(P<0.05),PBC Ⅲ-Ⅳ期外周血、肝组织中CD4⁺T淋巴细胞/ Th17水平高于PBC I-Ⅱ期(P<0.05)。结论 CD4⁺T淋巴细胞/ Th17在PBC的发病机制中具有至关重要的作用,CD4⁺T淋巴细胞/ Th17的深入研究可能对于明确PBC的病因以及临床治疗具有重要意义。

非选择性β受体阻滞剂联合内镜与TIPS治疗肝硬化食管静脉曲张比较

温飞飞

2019, 24(12):  1409-1411. 

摘要 ( 247 )   PDF (829KB) ( 424 )  

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目的 探讨非选择性β受体阻滞剂联合内镜与经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在肝硬化食管静脉曲张(EV)治疗中的应用价值。方法 选取我院2015年3月—2018年3月收治的肝硬化EV患者130例,根据随机数字表法分成内镜组(n=65)、TIPS组(n=65)。两组均给予非选择性β受体阻滞剂治疗。内镜组行内镜套扎术,TIPS组行TIPS术。分别在治疗前及治疗后3、6、12个月检测两组肝功能指标,包括白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、AST、ALT,并检测两组门静脉压力的变化。分析两组术后12个月内肝性脑病发生率,并记录再出血率及术后死亡率。结果 两组治疗后3、6、12个月的血清TBil、AST、ALT低于治疗前,血清Alb高于治疗前(P<0.05),但组间各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后3、6、12个月的门静脉压力低于治疗前(P<0.05),但组间各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。内镜组肝性脑病发生率为6.15%,低于TIPS组的20.00%(P<0.05)。内镜组再出血发生率为21.54%,高于TIPS组的7.69%(P<0.05)。内镜组死亡率为6.15%,较TIPS组的7.69%差异无统计学意义(P>0.05)。结论 非选择性β受体阻滞剂联合内镜手术与TIPS术在肝硬化EV治疗中均能取得良好疗效,但二者也有不足,其中内镜手术后再出血率较高,TIPS术后肝性脑病发生率较高,临床需对此引起重视。

慢性乙型肝炎患者长期抗病毒治疗LSM和CAP值的变化及临床意义

叶丽华, 王萌之, 陈佳, 杨雅, 齐亚雄, 钱冬斌, 杨中原, 陈韬

2019, 24(12):  1412-1414. 

摘要 ( 527 )   PDF (1061KB) ( 384 )  

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目的 研究瞬时弹性成像技术(TE)评估慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗前后肝脏硬度测量值(LSM)和受控衰减参数(CAP)的变化及临床意义。方法 纳入2013年4月至2017年4月于华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的126例慢性乙型肝炎患者,均接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗,采用TE技术测定LSM、CAP。对比抗病毒治疗前后HBV DNA、LSM、CAP及ALT、AST与血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)变化情况,分析LSM与上述指标的关系。结果 126例患者治疗96周后完全应答85例,部分应答21例,无应答20例。抗病毒治疗24、48、96周,HBV DNA、ALT、AST、Ⅳ-C、HA、LSM、CAP均显著低于基线水平(P<0.05);抗病毒治疗48、96周,上述指标均显著低于治疗24周水平(P<0.05);抗病毒治疗96周,上述指标均显著低于治疗48周水平(P<0.05)。慢性乙型肝炎患者LSM值与HBV DNA、ALT、AST、Ⅳ-C、HA、CAP均呈正相关(r=0.624、0.421、0.511、0.698、0.752、0.260,P=0.000、0.005、0.000、0.000、0.000、0.003)。结论 长期抗病毒治疗能有效改善慢性乙肝患者LSM和CAP水平,可能与改善肝脏炎症相关。

精准手术切除理念治疗肝癌的预后危险因素分析

李江斌, 杜锡林, 董瑞, 徐岩, 鲁建国

2019, 24(12):  1415-1418. 

摘要 ( 128 )   PDF (1400KB) ( 322 )  

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目的 针对在肝癌患者中运用精准手术切除理念治疗的预后危险因素进行分析。方法 回顾性分析2013年12月—2017年1月期间我院收治并行肝切除的200例肝癌患者的临床资料,采用电话和门诊进行随访,随访时间截至2018年2月。比较传统手术组和精准手术组治疗后的生存率,并行单因素和多因素分析预后危险因素。结果 传统手术组术后 1、3年累计生存率分别为 71%、36%; 精准手术组术后 1、3年累计生存率为 85%、70%。两组治疗后1年累计生存率之间差异具有统计学意义(log-rank=17.488,P<0.01)。单因素分析结果显示肿瘤直径大于5 cm、血管侵犯、非R0 切除、术中输血和肿瘤多发等因素与肝癌患者生存期有关(P<0.05)。多因素分析结果显示,肝癌患者生存期的独立预后因素包括肿瘤分化程度、远处转移、非R0切除和术中输血(P<0.05)。结论 精准肝脏手术切除理念运用于原发性肝癌的治疗其结果安全有效,术后累计生存率高于传统手术治疗。影响 肝癌患者预后的独立危险因素为肿瘤分化程度、远处转移、切缘阳性和术中输血 。

超声引导下多针组合射频消融术与腹腔镜手术切除在肝脏巨大血管瘤治疗中的对比研究

王耀东, 崔虎啸, 侯森, 徐梦辉

2019, 24(12):  1419-1421. 

摘要 ( 171 )   PDF (827KB) ( 314 )  

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目的 对比超声引导下多针组合射频消融术与腹腔镜手术切除肝脏巨大血管瘤的临床应用价值。方法 选取我院2017年1月至2019年3月间收治的肝脏巨大血管瘤患者36例,采用随机数字表法将其分为消融组和腹腔镜组,每组各18例。消融组行超声引导下多针组合射频消融术,腹腔镜组行腹腔镜手术切除术。比较两组患者术前、术后肝功能水平变化,比较两组患者手术时间、住院时间、出血量及并发症发生情况。结果 两组患者肝功能水平变化均为一过性。术前,两组患者肝功能水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周,消融组患者血清ALT、AST水平均劣于腹腔镜组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1月经过保肝治疗,两组患者肝功能水平均恢复至正常范围内,差异均无统计学意义(P>0.05)。消融组患者术后发生1例血红蛋白尿、1例发热、1例肝脓肿,并发症发生率为16.67%(3/18)。腹腔镜组患者术后发生1例腹腔积液、1例黄疸、1例出血、2例发热、1例胆瘘,并发症发生率为33.33%(6/18)。两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。消融组患者平均手术时间、平均出血量均低于腹腔镜组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者平均住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者中转开腹、二次治疗、输血等情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 彩超引导下多针组合射频消融术具有微创、安全、有效、可重复性等优势,在治疗肝脏巨大血管瘤中取得较为理想的效果,值得在临床推广。

超声造影及CT定量检测在肝癌介入治疗后疗效评估中的应用

周婉, 金良红

2019, 24(12):  1422-1424. 

摘要 ( 158 )   PDF (885KB) ( 286 )  

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目的 探讨超声造影与CT定量检测对肝癌介入治疗后疗效评估的应用价值。方法 选取我院2015年8月至2017年8月收治的肝癌患者90例,均接受介入治疗。经彩色多普勒超声对肝脏进行扫描,明确病灶大小、数量、形态、位置与血流情况。在治疗12个月后,经超声造影与CT定量检测评估肝癌介入治疗后疗效,以X线数字减影血管造影(DSA)为金标准,分析超声造影、CT对患者残存病灶血供的评估价值。以活检病理为金标准,分析二者对介入治疗后残存癌细胞的评估价值。结果 以DSA为金标准,超声造影评估残存病灶血供的灵敏度、特异度、准确率分别为97.22%、88.89%、95.56%,与DSA评价的一致性Kappa值为0.861。CT评估的灵敏度、特异度、准确率分别为90.28%、88.89%、90.00%,与DSA评价的一致性Kappa值为0.717。以病理活检为金标准,CT评价残存癌细胞的灵敏度、特异度、准确率分别为89.83%、77.42%、85.56%,阳性预测值、阴性预测值分别为88.33%、80.00%,与病理活检一致性Kappa值为0.678。超声造影评价残存癌细胞的灵敏度、特异度、准确率分别为96.61%、87.10%、93.33%,阳性预测值、阴性预测值分别为93.44%、93.10%,与病理活检一致性Kappa值为0.850。结论 与CT相比,超声造影评价肝癌患者介入治疗后残存病灶血供的灵敏度、特异度、准确率更高,与DSA一致性较好,且它检测残存癌细胞与病理活检的一致性良好。

江苏省成人非酒精性脂肪肝患者早期肾损伤状况及影响因素分析

彭姗姗, 钟艳丹, 俞海英

2019, 24(12):  1425-1426. 

摘要 ( 246 )   PDF (876KB) ( 266 )  

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目的 研究成人非酒精性脂肪肝(NAFLD)对早期肾损伤和慢性肾脏病的影响。方法 以南京市第二医院收治的NAFLD患者和体检中心人员作为调查分析对象进行分组分析,对两组人群进行对比,通过logistic单因素和多因素分析探讨NAFLD与早期肾损伤的关联。结果 单因素分析中,年龄、NAFLD、BMI等因素对早期肾损伤的影响有统计学意义,多因素分析显示,在调整了混杂因素之后,OR值为1.17(95%CI:1.05~1.31, P<0.05)。结论 NAFLD是早期肾损伤的独立危险因素。

多烯紫杉醇联合吉西他滨致肝损伤时肝细胞线粒体的变化

康芦兵, 侯晓磊, 张海宁

2019, 24(12):  1427-1429. 

摘要 ( 154 )   PDF (872KB) ( 322 )  

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目的 初步探讨多烯紫杉醇联合吉西他滨的肝脏毒性中的线粒体机制。方法 将40只ICR雄性小鼠随机分为四组,正常对照组、低剂量用药组(多烯紫杉醇50 mg/m²,吉西他滨150 mg/m²)、中剂量用药组(多烯紫杉醇75 mg/m²,吉西他滨200 mg/m²)和高剂量用药组(多烯紫杉醇100 mg/m²,吉西他滨250 mg/m²),检测给药前后血清中的ALT,肝组织中的谷胱甘肽、丙二醛以及超氧化物歧化酶含量,同时对肝脏线粒体的肿胀程度及膜电位变化进行检测。结果 给药的三组小鼠血清ALT明显增高(P<0.05);药物处理组小鼠丙二醛含量增高,谷胱甘肽及超氧化物歧化酶含量降低(P<0.05);小鼠肝组织线粒体随着给药量的增加膜电位呈现下降趋势,肿胀程度呈现上升趋势(P<0.05)。结论 多烯紫杉醇联合吉西他滨的肝脏毒性主要与线粒体膜电位降低及肿胀程度增高有关。

短篇论著

TIPS联合PTVE用于肝硬化上消化道出血的疗效及对患者预后的影响

高聪聪

2019, 24(12):  1430-1431. 

摘要 ( 143 )   PDF (818KB) ( 284 )  

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目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)联合食管胃底静脉曲张栓塞术(PTVE)治疗肝硬化上消化道出血的疗效及对患者预后的影响。方法 2016年3月至2018年3月,选取84例肝硬化上消化道出血患者为研究对象,按照随机信封法分为观察组42例、对照组42例。观察组采用TIPS联合PTVE治疗,对照组单纯采用TIPS治疗。对比两组手术效果、门静脉相关指标变化情况,随访12个月,观察出血复发率、肝性脑病发生率及肝功能改善情况。结果 观察组手术时间明显长于对照组,观察组复发出血率、肝性脑病发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间、术后6 h及12 h止血率、手术前后门静脉内径、门静脉流速、门静脉压力,术后12个月内肝功能恢复正常者占比对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 TIPS联合PTVE用于肝硬化上消化道出血,能够迅速止血,且能够充分降低出血复发及肝性脑病风险。

非酒精性脂肪性肝病患者血清TLR4、IL-10、IL-22与肠道菌群的相关性

张丹琴, 杨帆, 李胜保

2019, 24(12):  1432-1434. 

摘要 ( 123 )   PDF (877KB) ( 362 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 探讨非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者血清Toll样受体4(TLR4)、白介素-10(IL-10)、白介素-22(IL-22)与肠道菌群的相关性。方法 研究对象选自2016年6月至2018年8月期间我院消化内科收治的126例NAFLD患者。选取同期进行体检的健康人90例作为对照组。比较各组间肠道菌群及肠道定植抗能力,血清TLR4、IL-10、IL-22水平,并进行pearson相关性分析和logistic多元回归分析。结果 与对照组相比,NAFLD组双歧杆菌、乳酸杆菌、B/E值更低(P<0.05),肠杆菌、肠球菌更高(P<0.05)。NAFLD组血清TLR4显著高于对照组,IL-10、IL-22低于对照组(P<0.05)。经pearson相关性分析,NAFLD患者TLR4与双歧杆菌、乳酸杆菌、B/E值呈负相关(P<0.05),与肠杆菌、肠球菌呈正相关(P<0.05);IL-10、IL-22与双歧杆菌、乳酸杆菌、B/E值呈正相关(P<0.05),与肠杆菌、肠球菌呈正负相关(P<0.05)。经logistic回归分析发现,TLR4、IL-10、IL-22是NAFLD患者B/E值的影响因素。结论 TLR4、IL-10、IL-22可能通过影响NAFLD患者的肠道菌群失调,参与疾病的发生、发展。

肾上腺皮质激素对妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝功能及母婴预后的影响

雷小红, 岳贵红, 汪丹

2019, 24(12):  1435-1436. 

摘要 ( 260 )   PDF (818KB) ( 250 )  

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目的 探讨肾上腺皮质激素对妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝功能及母婴预后的影响。方法 将武警宁夏总队医院2016年1月至2018年12月收治的120例妊娠期肝内胆汁淤积症患者采用Execl 2010软件产生的随机函数分为观察组和对照组,各60例。对照组采用腺苷蛋氨酸治疗,观察组在对照组基础上采用肾上腺皮质激素(地塞米松)治疗。比较两组皮肤瘙痒情况、肝功能指标的变化、临床疗效及母婴预后。结果 观察组治疗后的肝功能指标ALT、AST、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸(TBA)均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后的皮肤瘙痒改善程度好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组临床疗效的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的围产儿并发症少于对照组,早产率、剖宫产率、产后出血率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肾上腺皮质激素能够改善妊娠期肝内胆汁淤积症患者的肝功能和皮肤瘙痒症状,提高治疗效果,改善母婴预后,值得应用。

改良串联式预冲法用于DPMAS治疗肝衰竭的临床效果

李伊, 叶权生, 王先宝

2019, 24(12):  1437-1439. 

摘要 ( 188 )   PDF (821KB) ( 639 )  

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目的 探讨改良串联式预冲法用于双重血浆分子吸附(DPMAS)治疗肝衰竭的临床效果。方法 选取珠海市第五人民医院及珠江医院2018年4月至2019年4月收治的96例肝衰竭患者纳入研究对象,以随机数字表法分为观察组与对照组,每组48例。两组患者接受基础治疗后行DPMAS治疗,治疗前对照组使用传统方法对血液灌流器进行预冲,观察组使用改良串联式预冲法对血液灌流器进行预冲。对比两组治疗后临床疗效及治疗期间并发症发生情况,另外对比两组治疗前后肝功能、凝血相关指标变化。结果 观察组治疗后临床疗效总有效率(87.50%)显著高于对照组(70.83%),差异有统计学意义(P<0.05)。组内对比两组治疗后ALT、AST、TBil水平显著低于治疗前,ALP高于治疗前(P<0.05)。组内对比两组治疗后PT、APTT、TT水平显著高于治疗前,FIB水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后并发症总发生率(2.08%)显著低于对照组(16.67%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良串联式预冲法用于DPMAS治疗肝衰竭能够提高临床治疗效果,降低并发症发生率,且不对患者肝功能、凝血功能的改善产生不良影响,具有较高的临床应用价值。

选择性经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性肝癌远期疗效的meta分析

李安妮, 刘强

2019, 24(12):  1440-1442. 

摘要 ( 137 )   PDF (1102KB) ( 308 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 分析比较经选择性肝动脉化疗栓塞(TACE)联合射频消融(RFA)和单独应用 TACE治疗原发性肝癌的临床远期疗效。方法 通过计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、Medline、Embase、Elsevier Sciencedirect等国内外数据库,搜集2010年1月—2017年12月所有TACE联合RFA治疗原发性肝癌与单独TACE 治疗的临床随机对照试验文献。按照纳入标准纳入文献,使用 Rev Man 5.3 软件进行 meta 分析,采用随机效应模型计算相应的OR值及95％可信区间(CI)。结果 与单独TACE治疗组相比,TACE联合ARF治疗中晚期原发性肝癌在1年生存率(OR=3.58,95%CI:2.40~2.33,P<0.00001)、2年生存率(OR=3.08,95%CI:2.17~4.35,P<0.00001)及3年生存率(OR=2.43,95%CI:1.49~3.96,P=0.0003)方面,均高于单独TACE组,差异有统计学意义。结论 TACE联合RFA治疗中晚期原发性肝癌的远期疗效优于单一使用TACE,且具有很好的安全性,建议临床推广。

不同疗程序贯聚乙二醇干扰素α-2a治疗阿德福韦初治失败慢性乙型肝炎的临床研究

贾莉莉, 张天挺, 孙海荣, 李刚

2019, 24(12):  1443-1445. 

摘要 ( 185 )   PDF (1005KB) ( 283 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 研究不同疗程序贯聚乙二醇干扰素α-2a治疗阿德福韦初治失败的慢性乙型肝炎患者的临床疗效。方法 纳入2015年8月至2017年8月本院70例阿德福韦初治失败的慢性乙型肝炎患者作为研究对象,将患者随机分为观察组和对照组,每组35例。两组均接受聚乙二醇干扰素α-2a和恩替卡韦干预。连续治疗12周后观察组改为单用聚乙二醇干扰素,对照组改为恩替卡韦单药治疗。比较两组HBV DNA和HBeAg转阴率,比较两组治疗前后肝功能指标状态(ALT、AST及TBil),比较两组治疗前后肝纤维化和炎症反应程度,记录不良反应发生情况。结果 治疗后观察组HBV DNA阴性率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组血清HBeAg转阴率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗结束时ALT、AST显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组间TBil和不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 观察组治疗后肝组织纤维化较对照组显著减轻,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后肝组织炎症反应评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 短期应用恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2a序贯治疗阿德福韦初治失败的慢性乙型肝炎,有助于保护肝功能,提高HBV DNA阴性率。

TACE术治疗原发性肝癌围术期血清异常凝血酶原、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3变化分析

吕春, 沈兰超, 张梅芹

2019, 24(12):  1446-1448. 

摘要 ( 260 )   PDF (966KB) ( 310 )  

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目的 研究经动脉导管化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌围术期血清异常凝血酶原(DCP)和磷脂酰基醇蛋白聚糖-3(GPC3)水平变化的临床意义。方法 纳入90例接受TACE术原发性肝癌患者作为研究对象,分别在术前1d和术后1 w时检测血清DCP和GPC3水平,分析血清DCP和GPC3下降比例判断TACE疗效的价值,比较血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率。结果 CR者11例,PR者20例,SD者36例,PD者23例。不同疗效患者血清DCP和GPC2水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。各组血清DCP和GPC2水平两两间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。ROC分析显示血清DCP和GPC3下降比例判断TACE疗效的AUC分别为0.788和0.775(S.E.=0.054,0.051;95%CI=0.683-0.893,0.676-0.874;P均 = 0.000)。灵敏度分别为0.645和0.839,特异度分别为0.864和0.661,最佳截断值分别为40.50%和30.50%。90例患者随访时间7~48个月,死亡36例,失访3例。血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率比较,差异均无统计学意义(Log rank χ² = 2.604,1.603;P=0.107,0.205)。结论 治疗前后血清DCP和GPC3下降比例有助于判断TACE治疗原发性肝癌的疗效,指导临床,但其对判断患者预后的价值仍有一定局限性。

PD1/PD-L1信号通路相关蛋白在肝癌中的表达及与临床病理特征的关系

李冰, 云哲琳, 董长城

2019, 24(12):  1449-1450. 

摘要 ( 220 )   PDF (864KB) ( 437 )  

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目的 探讨肝癌患者PD1/PD-L1信号通路相关蛋白的表达特点及与临床病理相关性。方法 选取2015年1月-2018年12月内蒙古包钢医院就诊的80例肝癌患者作为研究对象。RT-PCR和Western blot检测 PD1和PD-L1 mRNA和蛋白表达水平。免疫组化法检测组织中PD1和PD-L1的表达水平。结果 肝癌组PD1和PD-L1 mRNA和蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。肝癌组PD1和PD-L1表达阳性率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。统计分析证实PD1表达与肝癌患者肿瘤转移密切相关,差异均有统计学意义(P均＜0.05)。PD-L1表达与肝癌患者肿瘤直径密切相关,差异均有统计学意义(P均＜0.05)。结论 PD1和PD-L1在肝癌中表达显著增高,且可能与肝癌发生、发展及预后相关。

原发性肝癌患者应用MSCT与血清AFP、NGAL联合检测的诊断价值

刘远高, 李杰平, 付哲祥, 吕志强, 李昌松, 冯佩明

2019, 24(12):  1451-1452. 

摘要 ( 150 )   PDF (879KB) ( 327 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 探究原发性肝癌(PHC)患者应用多层螺旋CT(MSCT)与血清甲胎蛋白(AFP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)联合检测的诊断价值。方法 随机选择PHC患者、肝良性占位患者、和健康者各80例、60例和60例作为PHC组、对照组和健康组。每组患者接受MSCT检测,并检测血清中AFP、NGAL水平。结果 与健康组比较,PHC组的肿瘤组织和癌旁组织的BF、AP、MTT显著升高而IRF To显著降低(P<0.05)。PHC组织的BF、AP、MTT显著高于癌旁组织和良性占位组织而IRF To显著低于癌旁组织和良性占位组织(P<0.05)。PHC组和对照组的AFP、NGAL显著高于健康组(P<0.05),PHC组血清AFP、NGAL显著高于对照组。MSCT、AFP、NGAL单独检测PHC的诊断效能无显著差异(P<0.05)。MSCT、AFP、NGAL三种方法平行联合检测的准确度、敏感度和阴性预测值均高于单项检测(P<0.05)。结论 PHC患者MSCT检测的BF、AP、MTT指标和血清AFP、NGAL显著升高,并且MSCT、AFP、NGAL平行联合检测可提高对PHC的诊断价值。

细胞毒T淋巴细胞抗原4基因多态性与肝癌易感性的相关性

赵斌, 郭联斌, 段武琼

2019, 24(12):  1453-1454. 

摘要 ( 142 )   PDF (880KB) ( 311 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 探讨细胞毒T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)基因多态性与肝癌易感性的相关性。方法 选择陕西省安康市中心医院2016年1月-2018年12月收治的70例肝癌患者,另以70例健康体检者作为对照。所有患者均检测CTLA-4基因外显子49位点的基因型分布。比较2组AA、AG、GG基因型分布与等位基因A、G的基因频率。采用Spearman相关性分析基因型分布与肝癌易感性之间的相关性,并进一步进行基因频率相对风险分析。结果 2组AA、AG、GG基因型的分布存在显著差异,肝癌患者均GG基因型居多,对照组以AG基因型居多(P<0.001)。肝癌组G等位基因频率为71.43%,显著高于对照组51.43%(P<0.05)。CTLA-4基因多态性与肝癌易感性之间存在明显相关性(r=0.701,P=0.012),携带G等位基因会增加肝癌患病风险[OR=4.101(2.227～10.031)]。结论 CTLA-4基因的外显子49位点基因多态性与肝癌易感性存在较大相关性,携带G等位基因的肝癌患病风险相对更大。

血清学指标联合终末期肝病模型用于失代偿期肝硬化患者预后预测模型的研究

王君, 朱秋月, 肖胜春, 张艳, 储云鹏

2019, 24(12):  1455-1457. 

摘要 ( 151 )   PDF (1127KB) ( 317 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 探讨血清学指标联合终末期肝病模型(MELD)对失代偿期肝硬化患者预后的预测价值。方法 选取我院2015年1月—2018年1月收治的失代偿期肝硬化患者60例,均给予拉米夫定+阿德福韦酯片治疗。根据其6个月内的预后情况分成预后良好组、预后不良组。患者均于入院当日采集血样检测血清总胆红素(TBil)、肌酐(Scr)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、C反应蛋白(CRP)、白蛋白(Alb)、血钠(Na⁺)、白细胞计数(WBC)水平,根据MELD标准对患者进行评分。比较两组各血清学指标水平与MELD评分,绘制受试者工作特征曲线(ROC)分析各指标对患者预后的预测价值,获得最佳截断值以及相应的敏感度、特异度。结果 在60例患者中,有16例显效,27例有效,17例无效,总有效率为71.67%。预后良好组的血清TBil、Scr、AST、ALT水平及MELD评分低于预后不良组,血清Alb水平高于预后不良组,差异有统计学意义(P<0.05)。血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb水平及MELD评分预测患者预后的曲线下面积分别为0.804、0.725、0.772、0.737、0.653、0.695。各血清学指标联合MELD评分预测预后的曲线下面积为0.813。结论 血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb水平联合MELD评分对失代偿期肝硬化患者的短期预后具有一定预测价值。

三维可视化技术在特殊肝段肝癌切除术中的应用研究

陆洪炳

2019, 24(12):  1458-1462. 

摘要 ( 176 )   PDF (875KB) ( 310 )  

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目的 分析三维可视化技术用于特殊肝段肝癌切除术的价值。方法 选择2017年3月至2019年3月在丹阳市人民医院肝胆外科接受特殊肝段肝癌切除术者41例作为研究对象,根据随机数字表法将患者分为对照组与研究组,对照组20例患者术前并未接受三维可视化技术评估,研究组21例患者在肝癌切除术前接受三维可视化技术评估肿瘤情况。对比两组患者手术相关情况,包括术中失血量、肝门阻断时间、手术时间、肿瘤实际切除体积等;分别于术后第3 d、7 d、10 d、14 d检测患者肝功能与凝血功能,参照相关标准评估并对比两组患者术后肝脏损伤程度;术后记录并对比两组患者腹水等并发症发生率。结果 研究组术中失血量少于对照组,肝门阻断时间、手术时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组间实际切除肝体积比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组术后肝功能损害程度不及对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组术后腹水、肝性脑病的发生率均略低于对照组,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 三维可视化技术用于特殊肝段肝癌切除术前肿瘤评估,利于缩短术中肝门阻断时间及手术时间,术中失血量降低,在一定程度上减少对周围正常肝脏的损伤,术后并发症发生率明显降低,利于提高手术安全性,可推广应用。

腹腔镜胆总管探查自脱落支架置入治疗胆总管结石的临床研究

顾亚奇, 杨健康, 余红东, 姜永, 周茂旭, 杨森

2019, 24(12):  1463-1463. 

摘要 ( 229 )   PDF (816KB) ( 469 )  

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目的 研究自脱落支架在治疗胆总管结石中的临床疗效。方法 选取2016年9月至2018年11月我院肝胆胰外科收治的104例胆总管结石患者作为研究对象,采用T管与支架的患者各52例,比较两组患者手术时间﹑术中出血量﹑住院时间以及住院费用等临床指标,术后6﹑24和72 h疼痛评分,以及术后并发症的发生情况。结果 支架组患者手术时间﹑肛门排气时间﹑卧床时间﹑住院时间以及住院费用均明显低于T管组(P<0.05或P<0.01);支架组患者的6﹑24和72 h疼痛VAS评分均优于T管组(P均＜0.01);在术后并发症中,支架组患者腹腔感染的发生率明显低于T管组(P<0.05),其他并发症两组比较差异无统计学意义。结论 腹腔镜胆总管探查术取石中,胆总管内放置自脱落支架引流,同时行胆总管一期缝合,是一种安全有效的治疗方法。

肝硬化患者长期使用质子泵抑制剂风险分析

汤瑜, 邱全兴, 邱炜炜, 马善桐, 卜松其, 姚平, 胡学军

2019, 24(12):  1464-1465. 

摘要 ( 367 )   PDF (806KB) ( 278 )  

参考文献 | 相关文章 | 计量指标

目的 探讨长期使用质子泵抑制剂(PPI)(＞3个月)对肝硬化患者的影响。方法 选取2015年1月 至2018年12月在江阴市中医院消化科、肝病科、心内科就诊的长期使用PPI的患者97例,分为三组,其中A组为非肝硬化患者31例;B组为肝硬化代偿期患者30例;C组为肝硬化失代偿期患者28例。统计各组患者腹痛、腹泻、腹胀、便秘、自发性腹膜炎、肝性脑病的发生率。结果 在A、B、C三组患者之间,长期使用PPI出现腹痛、腹泻、腹胀、便秘、自发性腹膜炎、肝性脑病的发生率C组显著高于A组和B组;经停用PPI同时补充益生菌治疗后症状缓解率,A组和B组显著高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 肝硬化失代偿期患者长期使用质子泵抑制剂出现腹痛、腹泻、腹胀、自发性腹膜炎、肝性脑病的风险较高,临床应予以重视。

TIPS术联合奥曲肽治疗乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张出血的效果

赵丹, 付凤侠, 余月菊

2019, 24(12):  1466-1467. 

摘要 ( 181 )   PDF (817KB) ( 304 )  

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目的 探讨TIPS术联合奥曲肽治疗乙型肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血(EGVB)的效果。方法 研究对象为我院于2015年1月至2016年1月期间收治的120例乙型肝炎肝硬化合并EGVB患者,按照随机对照原则,使用随机数字表,将患者随机分为观察组和对照组,每组60例,观察组患者行TIPS术联合奥曲肽治疗,对照组患者仅进行TIPS手术。观察两组患者脾静脉和门静脉内径、门静脉压力、再次出血率、肝功能指标以及炎性因子指标之间的差异。结果 治疗1个月后,两组患者的门静脉压力均明显下降,且观察组患者的门静脉压力(17.22±5.21)mmHg明显低于对照组(20.32±4.15)mmHg,两组患者治疗3个月再出血率差异无统计学意义(P>0.05),观察组治疗6、9、12个月的再出血率明显低于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05);两组TBil、ALT、AST水平均明显下降,且观察组的TBil、ALT、AST水平明显低于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05);两组的血清VEGF、NO、ET水平明显降低,且观察组血清VEGF、NO、ET水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TIPS术联合奥曲肽治疗乙型肝炎肝硬化合并EGVB患者的效果良好,通过对患者炎性反应的降低,改善患者门脉高压,对于肝脏功能的恢复具有积极的意义。

CT和MRI增强扫描对肝脏局灶性结节性增生的诊断价值

郑晓东, 唐亮

2019, 24(12):  1468-1470. 

摘要 ( 201 )   PDF (876KB) ( 473 )  

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目的 评估CT与MRI增强扫描对肝脏局灶性结节性增生的诊断价值。方法 分析我院2015年11月至2017年11月门诊彩超筛查肝脏占位性病变并收治入院的病例,结合最终病理结果及增强CT、增强MRI的表现,对比增强CT、增强MRI的诊断价值。结果 对于肝脏局灶性结节性增生的诊断,MRI增强扫描的诊断特异性、敏感性、准确率均优于增强CT检查。结论 对于肝脏局灶性结节增生诊断中应用MRI增强检查的价值较高。

综述

免疫功能紊乱在慢加急性肝衰竭发生、发展中的作用及研究进展

辛敏, 曹竹君, 谢青

2019, 24(12):  1471-1472. 

摘要 ( 192 )   PDF (811KB) ( 409 )  

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TSC22基因在肝癌中的应用前景

周方, 宋宣

2019, 24(12):  1473-1475. 

摘要 ( 116 )   PDF (829KB) ( 270 )  

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体质量与非酒精性脂肪性肝病

邵琮翔, 廖献花, 钟碧慧

2019, 24(12):  1476-1478. 

摘要 ( 164 )   PDF (823KB) ( 332 )  

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经验交流

N-乙酰半胱氨酸联合熊去氧胆酸治疗慢性肝内胆汁淤积性肝病效果分析

杨永生, 亢泽峰, 陆烨凯, 陈倩倩, 韩冉, 卢伟, 张鸣凤, 马智勇, 黄桂芹, 徐会选

2019, 24(12):  1479-1480. 

摘要 ( 176 )   PDF (803KB) ( 464 )  

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腺苷蛋氨酸联合苦黄注射液治疗病毒性肝炎高胆红素血症的疗效和安全性

吴应冬

2019, 24(12):  1481-1481. 

摘要 ( 181 )   PDF (804KB) ( 302 )  

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病例报道

中西医结合治疗肝豆状核变性1例

董思思, 刘洪亮, 刘成海

2019, 24(12):  1482-1483. 

摘要 ( 216 )   PDF (931KB) ( 328 )  

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特发性门静脉高压症1例报道并文献回顾

唐郑一, 张倩, 邵雪, 金珍婧, 杨岚岚

2019, 24(12):  1484-1486. 

摘要 ( 161 )   PDF (973KB) ( 827 )  

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